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今さら聞けない!【腎瘻カテーテル】の基礎知識

今さら聞けない!【腎瘻カテーテル】の基礎知識

10分でできる学習、泌尿器科編。腎瘻の目的・適応・カテーテルの種類・腎瘻のメリット・デメリットについて書きました。

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腎瘻カテーテルの目的

腎瘻(ネフロストミー)とは、腎盂から腎実質および腹壁を貫通し体外に至る人工的瘻孔のことです。
多くの場合は背部から超音波ガイド下に穿刺して作成しますので、この操作を❝経皮的腎瘻造設術❞と呼びます。

腎瘻は①尿路変更術として造設される場合と、②腎盂内あるいは上部尿管内の内視鏡手術を行うために造設する場合の2通りがあります。
①の目的
何らかの原因による尿管閉鎖で引き起こされる腎機能障害を回避するため

②の目的
術野への内視鏡のアクセス経路確保のため
腎瘻カテーテルとは、腎瘻を開存状態として保持するために留置しておくカテーテルのことを指します。

腎瘻造設術の適応

何らかの原因で尿管通過障害による腎機能障害が現れた場合、まずは膀胱鏡下に尿管ステントの留置が試みられます。
尿管狭窄の程度が高度で、ステントの挿入が不可能な場合には腎瘻造設の適応になります。
尿管通過障害の原因には①尿路自体の異常による内因性閉鎖と、②尿路以外の組織異常の波及による外因性閉鎖の2つがあります。
①には、腎盂尿管移行部狭窄症、尿管ポリープ、尿管癌、尿管結石など
②には、特発性後腹膜線維症、子宮内膜症、悪性腫瘍の後腹膜浸潤(およびリンパ節転移)、骨盤内手術による医原性尿管損傷など

が挙げられます。
上部尿路手術を目的とした腎瘻造設は、経皮的腎砕石術(PNL)、経皮的腎盂尿管移行部切開術などが挙げられます。

腎瘻カテーテルの種類

腎瘻に挿入されるカテーテルには主に3種類があります。
<腎盂バルーンカテーテル>
最も多く使われている腎瘻カテーテルです。
材質はシリコン製のものが多く用いられます。形状はフォリイカテーテルと違い、先端開口型になっており、ガイドワイヤーを通して挿入できるようになっています。
また、先端からバルーンまでの距離が短い、側面に長さを示す目盛り(深度目盛り)がついている、などの特徴があります。
半永久的な尿路変更用いられる場合、太さが12~16Fr.程度のものを使用します。
また、PNL術後では、腎盂内の細かい残石を排出させる目的で、22Fr.前後の太いカテーテルを挿入します。

<ピッグテイルカテーテル>
先端がピッグテイル(豚のしっぽ)状になっており、先端開口部以外にも数個の測孔があります。
6〜9Fr.程度の比較的細いものが用いられます。

ピッグテイルカテーテルは径が小さいため、穿刺部からの出血が軽度で済む可能性が高いのですが、バルーンカテーテルのように腎盂・腎杯内で固定される部分がないため、腎の呼吸性移動などによる腎盂からの自然滑脱に注意が必要です。
長期留置には不向きですが緊急避難的、例えば膿腎症や水腎症合併腎盂腎炎の際の緊急ドレナージなどに使用される場合がしばしばあります。

<マレコーカテーテル>
カテーテルの内筒を抜去すると、外筒の一部が外方に屈曲し、その部分が抜け止めとなって腎杯に固定される仕組みです。

抜く際には逆の手順で行いますので、内筒を挿入する必要があります。最近はこのカテーテルを使うことはあまりありません。

腎瘻造設術のメリット・デメリット

<メリット>
尿管閉鎖に対する他の尿路変更術は、比較的侵襲の大きな手術となります。
したがって、腎瘻のメリットは比較的小さな侵襲(開腹術と比べた場合に侵襲が小さいという意味で、経皮的腎瘻造設術は決して高い安全性を保障されているわけではありません)で、しかも可逆的な尿路変更が行えることになります。
<デメリット>
カテーテルという異物の留置が常時必要であること、畜尿袋を装着しなければならないことによるボディイメージの損失があること、定期交換が必要なこと、カテーテルトラブルによる合併症の危険性、などがあります。

腎瘻カテーテルと感染

<感染の原因となりやすい部位>
腎瘻造設直後から1~2週間の間は瘻孔壁が十分に形成されていないため、穿刺部を含めた清潔管理が重要です。
感染経路としては尿道カテーテルと同様、管外性と管内性があります。
<カテーテルの閉鎖に注意!>
腎瘻の場合、カテーテル閉鎖が起これば腎盂内圧上昇による疼痛とともに、腎盂腎炎の発症を招きます。カテーテルトラブルによる腎盂腎炎を繰り返し起こすと、そのたびに腎実質の障害が進行し、長期的には腎機能の低下を招きます。
<カテーテル閉鎖予防のポイント>
腎瘻カテーテルの疎通性が保たれているかどうかを観察するポイントとしては当然のことながら、まず管内の尿流の有無を見ます。

なければカテーテルの折れ曲がりやねじ曲がりの有無を観察します。
腎瘻カテーテルは径が細いため、ねじれるだけで簡単に内腔が閉鎖します。

次に穿刺部を見て腎瘻カテーテル側面の目盛りを読み、挿入の深さを確認します。浅ければカテーテル先端が腎盂外に滑脱してしまっている可能性があります。
また、深すぎればバルーンが腎盂尿管移行部を閉鎖している可能性があります。このような異常がなければカテーテル内に組織片・血塊・結石など何らかの閉鎖物があると考えられ、腎盂洗浄による閉鎖物の除去が必要となります。
出典:図解で学ぶ!泌尿器科の看護技術コツとポイント メディカ出版
   
腎瘻について、勉強し始めると奥が深いですが、ポイントを押さえれば大丈夫ですね!看護で不可欠な観察項目と、その根拠だけは明確にしておきましょう♪
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